��ࡱ�>�� @B����?��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������#��pbjbjFnFn*"$h$h~ �������� � [[[[[����ooo8��oK"�������,�� �!�!�!�!�!�!�!$�$��'R�!9[������![[���"����([�[��!���!��V� \Z!�����P� Ŀ�������B! �!"0K"N! �'��'Z!�'[Z!8���������!�!����K"�������������������������������������������������������������������������'���������� c !:ZaBcznik nr 1 do Regulaminu Programu  Pomoc osobom niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi realizowanego w ramach ModuBu IV przez Miejsko - Gminny O[rodek Pomocy SpoBecznej w MBynarach Karta zgBoszenia do Programu  Pomoc osobom niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi  realizowanego w ramach ModuBu IV I. DANE OSOBY NIEPEANOSPRAWNEJ: Imi i nazwisko: Pesel: & & & & & & & & & & & & & & .. Data urodzenia:& & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres zamieszkania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & �� wniosek dotyczy osoby niepeBnosprawnej posiadajcej aktualne orzeczenie o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci �� wniosek dotyczy osoby niepeBnosprawnej posiadajcej aktualne orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepeBnosprawno[ci �� wniosek dotyczy osoby niepeBnosprawnej posiadajcej orzeczenia r�wnowa|ne do wy|ej wymienionych II. DANE OPIEKUNA PRAWNEGO OSOBY NIEPEANOSPRAWNEJ (je|eli dotyczy): Imi i nazwisko opiekuna prawnego: & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & . Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & .. III. O[wiadczenia: O[wiadczam, |e zapoznaBem/am si z tre[ci regulaminu Programu  Pomoc osobom � � � b d f � � � � : < � �    � � � � ������,.������ ������<>@B����RTV�����������������÷��޷��޷���������������˵����������í��í��h�"<CJaJh�H�CJaJUh�H�CJOJQJaJh�"<CJaJh�H�CJaJh�"<5�CJ\�aJh�"<h�H�5�CJ\�aJh�"<CJaJh�H�6�CJ]�aJ>� d f � � < �  � ��.������>B��TV�������������������������$�h^�ha$$ & Fa$$ & Fa$$a$$a$niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi realizowanego w ramach ModuBu IV przez Miejsko-Gminny Osrodek Pomocy SpoBecznej w MBynarach O[wiadczam, |e wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgBoszeniu dla potrzeb niezbdnych do realizacji ModuBu IV Programu  Pomoc osobom niepeBnosprawnym poszkodowanym w wyniku |ywioBu lub sytuacji kryzysowych wywoBanych chorobami zakaznymi  . O[wiadczam, |e dane zawarte w niniejszym zgBoszeniu s prawdziwe Miejscowo[& & & & & & & & & & .& & & & ..& .& & & & ,data & & & & & & & & & & & ..& & & & & ,& & Podpis osoby niepeBnosprawnej/opiekuna prawnego& & & & & & & & & & & & & & & & & & ,,& & .& .. * Do Karty zgBoszenia nale|y doBczy kserokopi aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepeBnosprawno[ci bdz orzeczenia r�wnowa|nego a w przypadku wniosku zBo|onego przez opiekuna prawnego postanowienia sdu o ustanowieniu opiekunem     VRTVXZ\^`bdfhjlnp�����������������jh��Uh��jh��B*Uphh�"<6�CJ]�aJh�H�6�CJ]�aJVTXZ^`dfjlnp�����������d��$a$ (��. ��A!��"��#��$��%����� ��"x���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62����&6FVfv������2(��&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv������&6FVfv��8X�V~�������� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtH``��` Normalnyd��*$1$8$9DCJKH_HaJmHsHtH JA ���J Domy[lna czcionka akapituPi���P 0 Standardowy�4� l4�a� ,k`���, 0 Bez listy \�o���\ Standardd��*$8$9DCJKH_HaJmHsHtH N��N Heading $���xCJOJPJQJ^JaJ6��6 Text body ��x*/"* Lista^JH"�2H Legenda  $�x�x6�CJ]�^JaJ.��B. Index $^JD�@�RD Akapit z list]�^��`�*��a*WWNum1 F*��q*WWNum2 F*�O��*WWNum3 FPK!����[Content_Types].xml���N�0E�H���-J��@%�ǎǢ|�ș$�ز�U��L�TB� l,�3��;�r��Ø��J��B+$�G]��7O٭V�� @�l8�b묮7J3�J�:t7�͍��7�o,q�)���נTi �n7��^�R|y _�o֛�~ J�%|���,U-�R��Ѕre�1�m1��o�K���Ly��lȒL��X��r:b� 8��H�ؓ���r��(�s�� ��KP�,� ���W������02�= $��-O 8Id�Z}r���鋷�/~?}���ů3�Z�%��������7��~���ۏ^}��^� ����������ÎsW�}����7g���ϯ�w8���������E�A�痓腈�;q P����� -��Q��ձ��'*� xord�|"�C��0���h�q�*[��{�8p���c����(�& T\�R��E�X��Xz�76�ر���X~�g�����xuD�.鑾�M��.� .SA�����Ψk�M|l#��@�A�����{h"Q�R�C5��d�"ٝ�k �0e^k��p�pد�Pf�a��id#�$c��=Ę�l�q#DQ��vI���b )��C&]���u q@��p?�Y�4p~5x ֔�D�2�X�����v��Y%v�gv�'���{St��{��;�Yb�<'� ����]��ٹ��c,��g��:�G���]�|:Ӆ�3Eq��*��u��-hu�+�`l� L��/N��a$�J��!����|�r+~���<�h\�|i(��G}�C�2�'L���*� b�?Q�U�M�r#����C�5�D$>wZ�}�������7���;n�V��䤳���.�7�p�SM��!��&�ć��rź�inf�?Ӭ��o&�U���$�Äq3��W�g�ɇ�kԁGzޣO��F�Ү�R�'����ǚa��>�ٙ`�W����� 8�2g�K"�n�8$*�JI f��%L�ّ^v�Vx:�:l�}��3m��|�P���J��J5?���k��>}�P��!a�Il8HT��I���� �wv-,6,n+��P-�jYT�ۃ���_.�����C�4����`^g�W9������GzSq]�=��4�.i���n6 �=���g٩V/B㲱��Cj�S��� �r��cq�X��bm��Y)h����FRf���?��c�%�;B=z!�k���� �ʒp!�H���u�I�AD$�%Q�W���@c]C4��:�O��&��O��2��@�a7V���K��i�p��ůV�l����O'��+W�ʁC"�B1����������Иfe�|7�s(]G4 Ѭ���<��R���W���ٞ���Kf���k:��Y�H9��� )�E3�VUQ]�]�, �6��˫5y����P�����Œ�9�u sB�%���]� �����)��eX��٪�;�<��E��Q�+s� ~�z��,^���b���h>^jO�W���n�?��фawB�С����@��3IV6������PK! ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M �0���wooӺ�&݈Э���5 6?$Q�� �,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧��6 0_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!�@���theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ��'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� �5"���� Vp Vp �8�@�����������0�( � ��B �S ���� ?���Bookmark Bookmark1������sz~�&���� QT<?mp�� ux~�3333333333�E[�����������W{i|�$����������� �j�Զ���������������^��`���.�����^��`���.�p�L�^�p`�L�...�@ ���^�@ `���.... ����^�`��� ..... ���L�^��`�L� ...... �����^��`���....... �����^��`���........ �P�L�^�P`�L�.........�����^��`���.�����^��`���.�p�L�^�p`�L�...�@ ���^�@ `���.... ����^�`��� ..... ���L�^��`�L� ...... �����^��`���....... �����^��`���........ �P�L�^�P`�L�.........�����^��`���.�����^��`���.�p�L�^�p`�L�...�@ ���^�@ `���.... ����^�`��� ..... ���L�^��`�L� ...... �����^��`���....... �����^��`���........ �P�L�^�P`�L�.........� �jW{i�E[�E[���������������������f1�"<oEa�Dp�O��H��q���~��@�4��PP PP��Unknown������������ G���.�[x� �Times New Roman5��Symbol3.�� �.�[x� �Arial;��Wingdings7.���.�{$� �Calibri;���(SimSun�[SO5.�� �.�[`�)�TahomaG.�� ��P<�*Microsoft YaHei?.� Lucida SansC.,��.�{$� �Calibri LightA�����$B�Cambria Math"q����8�G8�G5�G6H�6H!�������20zzC����@P ��$P�����������������������"<2! xx��� ���przemek Gmina MBynary�� �����Oh��+'��0p������� �  , 8 DPX`h�przemekNormalGmina M�ynary2Microsoft Office Word@F�#@��K���@hڶ���@hڶ���6H�� ��՜.��+,��D��՜.��+,��,� hp|��� ���� � ��z  Tytu� H������ AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc�16.0000  �������� !"#$%&'()*+,-.����0123456����89:;<=>��������A������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F�( Ŀ��C�Data ������������1Table����(WordDocument����*"SummaryInformation(������������/DocumentSummaryInformation8��������7CompObj������������{������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �F)Dokument programu Microsoft Word 97�2003 MSWordDocWord.Document.8�9�q